“個賬改革”短暫陣痛在各地顯現后，武漢兩日新增5000余家定點零售藥店納入門診統籌保障范圍，近乎神速。

而就在昨日，國家醫保局深夜發文，對爭議中的個賬改革進行補充：鼓勵發揮符合條件的定點零售藥店作用，將定點零售藥店納入門診統籌。

從《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（下稱《通知》）來看，多位業內人士表示，“確實有利于加速處方外流”，“河北之前已有試點，現在看文件的意思是要全國推行”，對于定點零售藥店納入門診統籌一事，陜西廣濟堂醫藥全國市場總監李峰表示，“影響深遠，甚至具有劃時代意義，定點零售藥店納入門診統籌，也意味著‘拿到了承接處方外流的門票’”。

但拔出蘿卜帶出泥，在國家處方外流加速的大趨勢下，定點藥店意愿如何？處方外流存在的堵點與難度如何解決？院外市場變數是否增加等問題，都有待觀察。

01

個賬改革落地期

一批定點藥店有望納入門診統籌

《通知》中明確，“鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務”，對申請的定點藥店來說，可謂是拿到承接“處方外流”的門票。

但也有業內人士表示，“申請納入門診統籌，也要符合驗收條件，至于處方怎么流出來，還要看各地政策”。

對于定點藥店有機會進入門診統籌醫保賬戶池，李峰稱，“整體對定點藥店是利好，主要體現在以下幾個方面：第一，利于客流量的提升。“4+7”后，院內藥品價格較低，且有慢特病報銷，一部分零售藥店的顧客回流至醫院，藥店之后加入到門診統籌，也意味著拿到了承接處方外流的門票；

第二，定點零售藥店的商品體系更加健全。《通知》中提到，“加強藥品價格協同”的同時，“鼓勵定點零售藥店自愿參與藥品集中帶量采購”。

“第三，從藥店營收角度來講，《通知》稱對于符合條件的患者，可以開具三個月12周的大處方，對于零售藥店穩定客流和保證銷售方面，是個持續增量。目前，零售藥店處方藥的OTC化和大規格化已經是個趨勢，而處方流轉允許長處方的開具，對藥店經營和發展非常有利”。

02

“最強“力度處方流轉政策來襲？

是機遇也有堵點

《通知》的發布，雖加速處方外流，但并非一觸而就，處方外流仍存在堵點。

想要處方真正外流，不僅要看定點零售藥店承接意愿、還要看回款、以及處方流轉平臺的跟進；所謂的醫藥如何真正分家；醫生是否愿意讓處方流出；以及醫療、藥品的服務、資源配備情況。

從藥店角度，目前來看，藥店意愿并不強烈，這其中涉及到能否實時結算、回款、以及加價率問題。

針對回款，《通知》提到，“30個工作日內完成醫保結算，并及時撥付結算費用”，但多位業內人士均向賽柏藍表示，無論是從目前試點，還是實際回款情況來看，“30個工作日只是理想狀態”。

加入門診統籌的定點零售藥店，除了要上傳藥品“進銷存”、醫保費用支出明細等數據外，對藥品也要求“價格協同”，而藥店關心的正是加價率問題。

一位業內人士表示，“石家莊已發布征詢稿，加價率放開了，部分品種還是要執行不超過15%的政策，約200個品種，其他的不限制；現在還沒出正式文件，目前數據對接在執行，但無法實時，醫保正在研究”。

針對處方流轉，中國院外營銷聯盟秘書長、藥利達處方流轉平臺聯合創始人溫贊國則表示，此次“對處方外流有加速作用，但落地情況有待觀察。對集采、醫保內藥品，以及掛網未能進院的藥品來說是個機會，預計之后可能對零售藥店的集采藥品、醫保藥品的使用情況也設置一定的KPI進行考核”。

從醫院角度，《通知》確實在進一步促進醫藥分離，但日前一位醫生向賽柏藍表示，疫情后，門診人流量較低，醫生按績效發工資，這種情況下，醫生有多少意愿交出處方？

除此之外，定點零售藥店能否實時報銷，定點藥店地理分布是否合理，都是處方流出需要解決的問題，也有藥店人士表示，對于社區藥房是一大利好。

處方流轉需要“依托全國統一的醫保信息平臺”也就意味著，其余處方流轉平臺“希望不大”，溫贊國也表示“一方面，對于平臺型互聯網醫院不是很有利。另一方面，使用國家統一的醫保信息系統進行處方流轉，反而對一些自費藥品的處方流轉平臺有利，之前消費者可能覺得拿著醫生處方去院外拿藥，醫生有灰色收入，意愿不是很強烈，之后患者逐步養成通過醫保信息平臺流轉到定點統籌藥店的取藥習慣，對醫生推薦的自費新特藥到院外藥店取藥的接受程度也會逐步提高”。

值得注意的是，藥店的門診統籌報銷政策和當地基層醫療機構報銷政策一致，具體落地和報銷情況，還要看各地的措施，不得不說，處方外流大勢已來，院外市場仍有較大變數。

03

個賬改革配套措施陸續落地

院外市場持續生變

根據2021年4月正式發布的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，職工醫保個人賬戶啟動改革——單位繳費全部計入統籌賬戶，并健全門診共濟保障機制。

 

3年為期，個人賬戶改革全國加速。

 

據統計，針對建立健全當地職工醫保門診共濟保障機制，截至2022年6月，全國31個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團均已發文。

 

按照政策設想，因調整個人賬戶結構增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。

 

增加的統籌基金目前來看會流向兩個部分：醫院的門診，以常見病、多發病為主；符合納入門診保障服務的定點零售藥店——當符合醫保部門規定的醫保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫保費用結算等方面的要求，以及能夠開展門診統籌聯網直接結算。

 

浙江省醫藥行業協會原會長郭泰鴻對賽柏藍表示，應該大部分醫保定點藥店都可以滿足門診統籌藥店的要求。

 

國家醫保局的文件規定，參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付。定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。

 

未來，門診統籌藥店將進一步加大相對于同一地區基層定點醫療機構的競爭力，贏回一部分因帶量采購、醫院零差率等政策回流到醫院的患者——一位業內人士也表示，門診統籌會直接讓藥店贏回一部分可能因個人賬戶改革損失的消費者。

 

值得注意的是，門診共濟保障機制也意在從醫保報銷維度推動分級診療落地——不同等級的定點醫院實行不同的起付標準和差別化支付政策。一般來說，越低等級的定點醫療機構，統籌基金支付比例越高。在更多患者考慮基層醫療機構購藥的同時，具有分布廣泛、購藥便利優勢的門診統籌藥店有望突圍。

 

國家醫保局數據顯示，2021年職工醫保參保人員醫療總費用14997.37億元，比上年增長12.2%——其中醫療機構發生費用12936.45億元，個人賬戶在藥店支出費用2060.92億元。

 

基于個人賬戶改革，留存的個人賬戶資金，由個人共濟改為家庭共濟——可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

 

個人賬戶縮水一方面影響參保人在定點藥店的絕對支出，而個人賬戶家庭共濟又有望盤活個人賬戶的支出積極性，零售藥店成為了個人賬戶改革中受影響最深遠的主體之一。

 

針對此次國家醫保局直接發文定調，定點藥店有望成為門診統籌藥店，有專業人士對賽柏藍表示，從醫保局加速推動定點藥店加入門診統籌來看，零售藥店的發展會進一步分化——形成非定點藥店、定點藥店、雙通道藥店、門診統籌藥店的分立格局。部分專業性不足的藥店會逐漸與醫保解綁，而醫保范圍內的藥店，隨著接入雙通道、門診統籌等，在購藥渠道、藥品定價、醫保監管、資金回款等方面將進一步受到政策影響。

 

而隨著醫院內部因零加成、帶量采購、支付方式改革等政策逐漸無法通過藥品直接獲利，以及處方流轉中心的建立，處方外流會進一步加速。零售藥店加入門診統籌則是個人賬戶改革下推動處方外配的一個誘因。

 

附：

 

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